Месяц назад трамадол включили в список наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров, подлежащих контролю. Официальная причина — борьба с так называемой аптечной наркоманией. Трамадол — препарат доступный, стоит всего около 1000 тенге и продавался по рецепту. Однако правило это соблюдали не всегда. Комитет фармконтроля подтверждает: за последние три года количество нарушений по безрецептурной реализации лекарственных средств возросло в четыре раза. Большинство приходится именно на этот опиоид.

Что изменилось?

Трамадол применяют для терапии боли в первую очередь онкологических пациентов. Теперь это не просто рецептурный (он им был и остается), но и наркотичес­кий препарат. Это совершенно другие, гораздо более жесткие правила реализации и контроля. Отпускать и, соответственно, хранить его могут только в тех аптеках и медицинских организациях, которые имеют специальную лицензию. И главное: раньше, нарушив правила продажи этого опиоида, можно было отделаться штрафом (от 70 МРП и выше), сейчас помимо административного наказания есть уголовное — от 3 до 10 лет лишения свободы в зависимости от тяжести деяния. Специалис­ты опасаются, что закручивание гаек может негативно отразиться на пациентах — без трамадола их жизнь станет невыносимой.

Почему это важно?

Это не единственный, но самый распространенный в нашей стране препарат, который назначают тяжелобольным пациентам. Судите сами: по данным “СК-Фармация”, в 2023 году Казахстан закупит 154 821 ампулу морфина. Трамадола, который выписывают в разных формах, несравнимо больше — только инъекционного в 12 раз.

- Трамадол нужно использовать в меньших объёмах. Мы много лет этого добиваемся, но, как видите, воз и ныне там, — разводит руками доцент кафедры семейной медицины Западно-Казахстанского медицинского университета им. Марата Оспанова, координатор учебных программ Казахстанской ассоциации паллиативной помощи Татьяна ОСТРЕЦОВА. — До того как ужесточили правила, трамадол был доступен. Зачастую на нём месяцами, а то и годами сидели даже те больные, которые нуждались в более сильных и эффективных обезболивающих — морфине и фентаниле.

Два последних опиоида всегда подлежали строгому учету, по­этому врачам не особенно хотелось с ними связываться. Людей держали на трамадоле, хотя это неправильно. Во-первых, он слабее морфина более чем в 10 раз. Во-вторых, при длительном его использовании возникает множество побочных эффектов.

- Официально трамадол можно было отпускать из аптек только по рецепту врача, но продавали его и свободно, — не скрывает Острецова. — Этим пользовались не только наркопотребители, из-за которых ужесточили правила. Где-то онкопациенту не успели выдать рецепт или в поликлинике не оказалось бесплатного препарата…

- Люди шли в аптеки и покупали его?

- Именно. Теперь трамадола в свободном доступе нет, начнутся проблемы. И не только поэтому. У многих медицинских организаций в системе первичной медико-санитарной службы, особенно частных, отсутствует лицензия на хранение опиоидных препаратов. Эти клиники обслуживают прикрепленное население, в том числе людей, которые стоят на учёте как онкобольные и получают обезболивающие.

Все это время медцентры прекрасно жили, не назначая своим пациентам морфин, только трамадол. Сейчас эти препараты уравняли. Придётся оформлять лицензию на хранение опиоидов — это непросто и небыстро. Требования достаточно жесткие: нужна охрана, сейфы, отдельные комнаты.

В чём сейчас проблема?

Лицензию на реализацию нар­косодержащих и психотропных веществ имеют 947 субъектов в сфере обращения лекарственных средств: 636 государственных медорганизаций, 276 частных, ­35 частных аптек. При этом только аптек в нашей стране 10 745.

Мы пытались выяснить, сколько медицинских организаций должны в ускоренном порядке получить лицензии в сфере оборота наркотических средств, чтобы иметь возможность хранить трамадол.

В Минздраве посоветовали обратиться в управления здравоохранения на местах: мол, клиники добровольно подают заявки на оформление подобных разрешений. Странно, что ситуацией — в переломный-то момент — не владеет профильное министерство.

- Как ужесточение правил отпуска и хранения трамадола может отразиться на его доступности для тяжелобольных пациентов? - спросили мы в Минздраве.

- Лекарственное обеспечение амбулаторных больных трамадолом осуществляется в рамках гарантированного объёма бесплатной медицинской помощи (ГОБМП), то есть за счёт средств республиканского бюджета. Он предназначен для лечения пациентов с распространенными формами злокачественных ново­образований. По назначению врача они получают препарат в поликлиниках.

В настоящее время трамадол в республике имеется в достаточном количестве, что не должно вызвать сложностей, — оптимис­тично отрапортовали в ведомстве.

- На самом деле любой человек, испытывающий боль, имеет право получать сильнодействующие препараты. Почему-то в нашей стране ошибочно считается, что в обезболивании нуждаются только онкологические пациенты, — обращает внимание на ещё одну проб­лему Острецова. — Показание к применению трамадола или морфина не диагноз, а наличие хронического болевого синдрома. На практике неонкологическим пациентам неохотно назначают опиоидные препараты.

Это не только медицинская, но и юридическая проблема. Согласно мировым стандартам страдания человека, которому не предоставили обезболивание, приравниваются к жестокому обращению и пыткам. К сожалению, в нашей стране только 10-15 процентов онкологических пациентов уходят в мир иной, не испытывая боли. Это данные Казахстанской ассоциации паллиативной помощи. Просто никто из казахстанцев не подал по этой причине иск в суд. В момент болезни и смерти близких людям не до этого.

Почему это опасно?

В экспертном сообществе все ещё идут дебаты вокруг одного из пунктов приказа №32 “Об использовании в медицинских целях нар­котических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РК”.

- Из-за размытых формулировок непонятно, должны ли родственники пациентов сдавать пустые ампулы из-под морфина и трамадола. Один пункт противоречит другому, — указывает на болевые точки Татьяна Острецова.- Путаница в нормативно-правовой базе приводит к тому, что полицейские требуют от медиков отчет по использованным ампулам и пластырям на основе фентанила. Врачи и медсестры боятся ответственности, теперь уголовной, выдают пациентам (в нарушение существующих правил) небольшое количество препарата только после того, как те сдадут упаковку от использованного.

В МВД, по инициативе которого трамадол теперь приравнен к нар­котическим средствам, уверяют, что за рамки этого приказа не выходят:

- Сверку этих препаратов проводят медицинские работники. Полицейские в рамках оперативно-профилактических мероприятий проверяют учет-хранение этих препаратов в соответствии с приказом Минздрава.

- После ужесточения правил реализации трамадола проходило совещание, на котором присутствовали представители МВД, Минздрава и пациентских организаций, — говорит Татьяна Острецова. — Мы приняли протокольное решение: сбору и уничтожению подлежат пустые ампулы из-под препаратов, содержащих наркотические вещества, только в медицинских организациях, оказывающих стационарную помощь! В амбулаторных условиях необходимо сдавать неиспользованные препараты, оставшиеся после смерти больного. Но это договоренность. Будут ли ей следовать?

- Стоило ли вносить трамадол в список наркотических средств? — спрашиваю Татьяну Острецову.

- Я согласна с этим решением. Трамадол может вызвать зависимость, лучше относиться к нему с опаской. Мы видели, что продавали этот препарат и здоровым людям, и детям, и подросткам. Но, ужесточая правила, нужно было продумать все механизмы, дать возможность медицинским организациям и аптекам заранее получить лицензию. Сейчас все свалилось как снег на голову.

- Как скоро могут возникнуть проблемы с доступностью трамадола?

- Думаю, жалобы посыплются в ближайшее время. Пока пациенты живут на старых запасах: успели купить трамадол до запрета, где-то сэкономили. Что будет дальше? У меня пессимистический прогноз.

P.S. Если вы не можете получить трамадол из-за новых правил, пишите на whatsApp 8 705 454 6844.

Оксана АКУЛОВА, Алматы